진료기록은 의료분쟁 발생 시 환자들이 의료과실을 입증하는 수단이기도 하지만, 의사들의 방어수단이기도 하므로 정확한 기재는 필수라는 의견이 나왔다.
의사 출신 여성 법관 1호라는 이정표를 세운 유화진 변호사(서울 서초구·유화진법률사무소)는 ‘의료와 법률-진료기록에 관한 법적 문제’를 통해 “문제가 발생하면 때로는 실제 행한 것보다 ‘남아 있는 기록’이 더 중요한 경우도 마주하게 된다”면서 “정확한 기록과 서명은 나를 보호하기 위한 기본이라는 사실을 기억해야 한다”고 강조했다.
현행 의료법은 의사로 하여금 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 한다고 규정하고 있다. 환자는 본인에 관한 기록의 열람·사본 발급 등을 요청할 수 있으며, 의사는 정당한 사유가 없으면 이를 거부하지 못하도록 하고 있다. 아울러 진료기록 추가기재 및 수정 시에는 원본 기록과 수정 기록 모두를 보존하도록 명시하고 있다.
변호사는 “판례는 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 (진료기록을)상세하게 기재하도록 하고 있다”면서 “진료기록부의 정확성과 적정성을 담보하기 위하여 의사의 서명을 누락해서는 안 된다는 판단을 반복하고 있다. 서명 누락은 의사들이 흔히 범하는 실수 중의 하나이므로 주의가 필요하다”고 설명했다.
진료기록을 상세히 기재하지 않거나 서명 누락 시, 보존의무 위반 시 500만 원 이하의 벌금에 처해질 수 있다. 허위 기재 시에는 3년 이하의 징역이나 3천만 원 이하의 벌금이 법정형으로 규정되어 있다. 형사 처벌 외에 서명 누락 시 경고, 상세 기재 의무 위반 시 면허정지 15일, 허위기재 시 면허정지 1개월 등 강력한 행정처분도 받게 된다.
변호사는 "환자 측은 의료과실이 없어서 배상을 받기 어려울 것으로 예상되는 경우 또는 의료과실이 있다 할지라도 예상되는 배상액이 적을 경우, 진료기록을 문제 삼아 의료법 위반을 이유로 고발을 언급하면서 합의금을 높이려는 시도가 갈수록 증가하고 있다"면서 "의사들로서는 면허정지 처분을 피하기 위해 의료과실이 없는 경우 또는 의료과실이 있다 할지라도 법적 절차 진행 시 예상되는 금액보다 더 많은 금액을 주고서 합의를 택하게 되는 경우도 드물지 않게 발생하고 있다"고 밝혔다.
"진료기록은 분쟁 발생 시 환자들이 의료과실을 입증하는 수단이기도 하지만, 의사들의 방어수단이기도 하므로 정확한 기재는 필수"라고 강조한 유화진 변호사는 "진료기록에 기재가 없으면 이를 환자 측에게 유리한 심증을 형성하는 자료로 평가될 수 있으므로 상세하고 정확하게 기재할 필요성은 더욱 증가하고 있다"고 덧붙였다.
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