비스포스포네이트 약물 관련 악골괴사증


			처음으로 l 로그인 l 회원가입 l 아이디/비밀번호찾기 l 2025.3.7 (금)

처음으로 > 학술특집

http://www.chihak.co.kr/news/5425

발행일: 2012/11/20 치학신문

비스포스포네이트 약물 관련 악골괴사증
악골 만성 골수염과 BRONJ 감별진단 매우 어려워

괴사 조직은 주위 연부조직 자극 않도록 표층만 제거

김선종

이화여대임상치의학대학원 교수

1) BRONJ 의 정의

① 비스포스포네이트 (Bisphosphonate)
골다공증 치료 약제로 골밀도 감소 억제와 골절 예방 효과가 입증된 바 있어 널리 쓰이고 있다. 또 한가지 이 약물의 효능은 악성 골 전이와 관련된 합병증 치료에 사용된다.

② 정의 :악골(턱뼈) 부위에 뼈가 노출되어 있으면서 적절한 치료에도 불구하고 치유되지 않고 8주 이상 지속되는 경우 , 비스포스포네이트를 과거에 복용하였거나, 또는 현재 복용하고 있는 경우, 턱 부위에 방사선 치료를 받은 과거력이 없는 경우, 위의 3가지를 모두 만족하여야 한다.

③ 감별진단
BRONJ와의 감별 진단이 필요한 질병은 건조와(Dry socket, 치조골염), 상악동염, 치은염, 치주염, 우식증, 치근단 병변, 측두하악 관절 장애, 그리고 턱의 종양이다. 악골의 만성 골수염(osteomyelitis)과 BRONJ의 감별진단은 매우 어렵다.

2) BRONJ 의 위험인자와 빈도

① 위험인자
비스포스포네이트 제재 종류별 약효가 강력한 약제일수록, 오래 투여할수록 더 잘 발생하며
국소 인자로는 치아 발치, 임플란트 및 구강 내 수술, 잘 맞지 않는 틀니 착용시 가능. 구강 내 위생불량, 음주 및 흡연 전신 인자, 고령, 악성종양, 만성신부전, 당뇨병, 항암요법, 스테로이드 치료를 동반하는 경우 빈도가 증가한다.

② 빈도
악성종양환자에서 비교적 고용량의 비스포스포네이트 주사제를 투여할경우 발생 빈도가 높다 (0.8-12%). 골다공증 치료 목적의 용량으로 비스포스포네이트를 투여할 경우 발생 빈도는 미국과 유럽의 발표는 매우 낮으나 국내 모 치과대학병원의 2009년 발표에 의하면 경구 제제로 인한 BRONJ의 발생 빈도는 대략 0.05∼0.07% 정도였으며 사실상 실제 발생 빈도는 이보다 약간 높을 수 있을 것이므로 향후 전향적 연구가 필요하다.

3) BRONJ 의 진단

① 병의 단계 (미국 구강 악안면외과학회 BRONJ 지침,2009)
0 기 : 뼈는 괴사되어있지 않지만 비 특이적 증상을 호소
1 기 : 괴사된 뼈가 노출되어있지만 증상 및 감염의 증거 없음

4) BRONJ의 치료 와 약복용중지

① 병기별 치료지침
0 기 - Stage 0, 증상에 대한 치료를 실시하며, 필요할 경우 항생제를 투여한다. 충치 및 치주질환이 있는 경우에는 보존적 치료를 실시한다.
1 기 - Stage 1, 구강 살균 세정제(클로르헥시딘)로 구강을 세정한다. 3개월 마다 추적 검사한다. 수술은 실시하지 않는다. 환자 교육과 함께 계속 비스포스포네이트를 투여할 필요성에 대해 내과처방의와 치과의가 협의한다.
2 기 - Stage 2, 경구 항생제를 투여함과 함께 구강 살균 세정제로 구강을 세정한다. 대개 페니실린에 잘 반응하지만, 알러지가 있는 경우에는 퀴놀론, 메트로니다졸, 클린다마이신, 독시사이클린 및 에리트로마이신 을 투여한다. 경구 항생제에 잘 반응하지 않을 경우에는 항생제 복합요법을 실시할 수 있고 필요하면 주사제를 투여한다. 괴사된 조직은 주위 연부조직을 자극하지 않도록 표층만 제거한다.
3 기 - Stage 3, 구강 살균 세정제로 구강을 세정한다. 동통 완화와 함께 전신적인 항생제를 투여한다. 괴사된 뼈 부위는 제거한다.
노출/괴사 골을 위한 수술적 치료하되 외상을 가하지 않게 괴사골 제거 혹은 부골적출 시행하며 국소마취제에 의한 혈관수축 방지하고 부분절제, 변연절제, 부위절제 등을 시행한 후 최종적으로 재건 치료 시행함을 기본으로 한다.

② 약복용중지(Drug Holiday)
BRONJ의 발병률이 경구 비스포스포네이트 의 투여 2 ~ 3 년에 증가된 것으로 나타났다. 따라서, 3 년이상 비스포스포네이트를 받은 병력은 BRONJ의 발병에 중요하다.
3년 이상 경구 비스포스포네이트로 관리받고 있었거나 또는 위험 요인을 가지고 있는 환자의 경우 비스포스포네이트 관리 의사와 치과 의사가 긴밀하게 비스포스포네이트 관리의 중지, 외과 치과 치료에 대한 필요성, 그리고 치료 후 골절의 증가 위험을 토론해야 한다. 외과적 치과 치료 후 BRONJ가 발병할 수 있다는 위험은 자세하게 환자에게 설명되어야 한다. 환자가 치과 치료를 받고자하는 경우 정보 동의를 사전에 얻어야한다.
점막에 외상성 부위가 있는지 확인해야 하고, 특히 의치의 설측변연 주의, 국소적 위험 요인(예: 금관의 날카로운 변연, 부적절한 보철물, 부적절한 수복물 등) 제거 등이 필요하다.

④약물 치료
균배양검사에 의한 항생제 감수성 결과가 나오기 전에는 광범위 항생제로 치료하되 항진균제 필요시 처방하며 만약, 환자가 통증을 호소한다면, 증상 완화를 위해 진통제 투여가 필요할 수 있다.

⑤ 고압 산소 치료(Hyperbaric oxygen therapy)
고압산소요법(HBO)은, 효율적으로 상처 치유를 향상시키기 위해 지난 20 년 동안 방사선 괴사 또는 턱뼈의 만성 골수염의 치료에 사용되고 있다. BRONJ의 원인 중 하나가 분화, 기능, 반응성 산소에 민감한 분자를 신호에 의해 규제되는 파골세포의 억제이기 때문에, HBO는 BRONJ에 대한 치료 효과가 있을 수 있다. 그러나 BRONJ에 HBO의 효과에 대한 임상적인 효능에 대한 통계적 검증은 확인되지 않았다.

72세 여자환자로 7년간 골다공증 치료목적으로 포사맥스 복용하였고 하악 좌측 제1, 2 대구치 발치 후 4개월 경과한 구강내 사진