전신마취하 수술 중 발생한 사례
권무일 교수
경희대 마취과
1. 사건개요
(1) 소외 망 A(20세 남자)는 2007년 12월 27일 치과병원에서 상악골수평절단술(양악수술)을 받기 위하여 임상검사센터에서 마취안정성 검사를 받았는 바, 그 결과는 “70회/분 정상 동성맥 좌측병위(-48)Poor r wave in V2”로 “심전도추적검사 요한다”라는 것이었고, 망인에 대한 수술 일정은 2008년 1월 9일로 예정되었고, 망인은 2시간 정도 밖에 잠을 자지 못하고 2008년 1월 9일 6시 30분경에 치과병원에 어머니, 형과 함께 도착함.
(2) 망인의 어머니는 “망인이 잠을 2시간 밖에 자지 못한 상태인데 수술을 하여도 괜찮겠느냐”고 물었고, 치과병원에서는 “괜찮다. 수술과는 아무런 상관도 없다”고 말하여 망인은 8시 30분경 위 병원에 있던 간호사로부터 항생제와 스테로이드제 주사를 맞았음.
(3) 그 후 망인은 간호사의 요구로 어머니와 함께 소변을 보기 위해 화장실로 갔으나, 갑자기 바지 단추를 제대로 풀지 못할 정도로 어지러워 땅바닥에 주저앉았고, 망인의 어머니는 즉시 병원 관계자에게 “망인의 상태가 좋지 않은데 수술해도 되느냐”고 다시 물었고, 담당의사는 “원래 이 주사를 맞으면 조금 어지러운 증상이 발생하는데 괜찮다”고 말함.
(4) 망인의 어머니는 뒤늦게 도착한 피고 B에게 “환자가 이렇게 2시간 밖에 자지 못해 어지러움을 호소하는데 수술을 연기해주면 안 되겠냐”고 또 다시 수술 연기를 요구하였으나, 피고 B가 “걱정할 필요 없다”고 말하여 망인은 9시경 수술실로 들어갔고, 마취 의사인 피고 C가 망인에게 환자감시 모니터를 부착하고, 로비눌 1앰플과 라베신 2cc를 각 정맥주사하고, 9시 5분경 프로포폴 12cc(120mg)와 골격근이완제인 베카론 7mg을 정맥주사하고, 약물을 투입하는 동안 마취기를 통하여 분당 4L 산소와 아이소플루란(Isoflurane)투여로 마취를 유도한 다음, 9시 7분경 비강을 통하여 기관 내 삽관을 하여 호흡낭을 조작하던 중 갑자기 호흡낭이 딱딱해지면서 조작이 불가능하게 되었고(호흡낭의 Bagging sound가 들리지 않음), 곧바로 산소포화도(70%)와 혈압(70/40) 및 맥박수가 급격하게 떨어짐.
http://www.chihak.co.kr/news/6900
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