의료사고 사례분석 ⑥


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발행일: 2014/06/28 치학신문

의료사고 사례분석 ⑥

전신마취하 수술 중 발생한 치과 사례

권무일 교수

경희대 마취과

4)환자감시 모니터 기록지에 따르면 망인에게 프로폴폴을 투여(9시 5분)한 직후인 9시 10분부터 10시 30분까지의 사이에 망인의 산소포화도 및 혈압이 적정한 상태였는지요?

-9시 15분경까지는 산소포화도와 혈압이 100%와 120/70mmHg로 정상범위에 있었으나 산소포화도는 9시 20분경 70%, 9시 25분경 60%였다가 9시 50분경에 90%로 기록되어 있고(9시 35분과 9시 50분 사이에는 산소포화도의 기록이 없음), 혈압은 9시 20분부터 9시 40분까지는 저혈압(60/40mmHg)을 유지하다가 9시 40분부터 9시 50분까지는 혈압측정이 되어 있지 않고 9시 50분 이후 130~160/50~70mmHg 정도로 혈압이 상승한 것으로 기록되어 있는 것을 볼 때 9시 20분에서 9시 50분 동안에는 산소포화도와 혈압이 모두 비정상 상태였던 것으로 판단됩니다.

5)위 문항3의 시간 동안 산소포화도 및 혈압상태에 있을 경우 환자에게 어떤 상태가 초래될 수 있는지요 (특히 저산소증이 발생할 수 있는지요)?

-위와 같이 환자가 상당시간 저혈압 상태와 심정지 상태(10분 정도로 추정됨)에 있었고 산소포화도가 매우 낮거나 측정되지 않았을 경우 저산소성 뇌손상을 포함하여 각 주요 장기가 모두 저산소성 손상을 받았을 가능성이 크다고 생각합니다.

6)위와 같이 환자에게 산소포화도 및 혈압상태가 비정상적인 상태로 나타난 이유가 무엇인지요?

-마취유도 직후 호흡낭이 돌처럼 딱딱하게 느껴지며 환기가 되지 않았다고(폐경직 상태) 기록되어 있는데 이때 체내로의 산소공급에 심각한 문제가 발생하여 저산소증(저산소혈증)이 발생함에 따라 산소포화도 및 혈압이 떨어진 것으로 추정됩니다.

7)위와 같이 환자의 산소포화도 및 혈압상태 등이 비정상적으로 나타날 경우 병원 의사가 어떤 조치를 취하여야 하는지요?

-먼저 환기가 되지 않는 원인을 찾아 즉시 치료를 해주어야 합니다. 마취유도 직후에 발생한 폐경직(lung stiffness)현상은 흉부연축(chest spasm)이나 후두연축(laryngospasm), 기관지경련(bronchospasm)발생 시 나타나는 현상으로 후두연축이나 흉부연축의 경우에는 근이완제의 투여로 쉽게 경직이 풀릴 수 있다.